Spett.le Comune di Alessandria
mail buonispesa@cissaca.it
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGETTO DI EROGAZIONE
DI SOSTEGNO ECONOMICO PER EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA COVID 19
In attuazione della OCDPC n. 658 29/03/2020
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________
Tel. fisso ________________________________ Tel. cellulare ________________________________
E-mail ________________________________ Documento di identità tipo ______________________
- _________________________ Rilasciata da __________________________ In data __________
Consapevole delle conseguenze penali in materia di false dichiarazioni e delle norme vigenti in materia di
autocertificazione
DICHIARA
- Di essere di sesso r M r F e di nazionalità _______________________
- Di essere nato/a ___________________________________ prov. (_____) il_________________
- Di essere residente in ALESSANDRIA Via _______________________n°______
Di trovarsi nella seguente situazione emergenziale Covid 19 ( es. interruzione attività lavorativa, assenza di reddito nell’ultimo uno/due mesi a causa Covid 19)
Descrivere sinteticamente la situazione _______________________________________________________________________________________
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Dichiara inoltre: (barrare le voci che interessano)
r di non possedere un patrimonio mobiliare superiore ad €. 6.000,00, incrementato di €. 2.000,00 per ogni componente del nucleo familiare successivo al primo, fino a un massimo di €.10.000,00,come prevosto dall’art. 5, comma 6 del DPCM 159/2013 (decreto ISEE);
r di non possedere beni immobili oltre la prima casa, residenza del nucleo familiare;
r di non aver percepito, nei primi tre mesi dell’anno in corso, un reddito familiare lordo complessivo superiore a quello indicato nella sottostante tabella, calcolato sulla scorta della retribuzione lorda al netto dei contributi previdenziali per i lavoratori dipendenti e come reddito netto dell’attività, determinato per cassa per i lavoratori autonomi (tale soglia di reddito è calcolata sulla base della soglia di povertà ISTAT per i comuni del Nord con popolazione tra 50.000 e 250.000 abitanti).
L’importo del contributo erogabile tramite voucher/buoni pasto è calcolato utilizzando la scala di equivalenza ISEE, sulla base di un contributo settimanale di € 50,00 a persona, arrotondato al fine di consentire l’erogazione di voucher/buoni pasto del valore di € 25,00 e multipli, come dettagliato nella tabella seguente:
| Numero componenti | Reddito massimo | Scala equivalenza ISEE | Importo buono settimanale | Importo buono settimanale arrotondato |
| 1 | 2.385,00 | 1 | 50,00 | 50,00 |
| 2 | 3.321,00 | 1,57 | 78,75 | 75,00 |
| 3 | 4.200,00 | 2,04 | 102,00 | 100,00 |
| 4 | 5.085,00 | 2,46 | 123,00 | 125,00 |
| ≥5 | 5.889,00 | 2,85 | 142,50 | 150,00 |
r di non beneficiare di sostengo pubblico (RdC, ReI, Naspi, Indennità di Mobilità, Cassa Integrazione guadagni o altre forme di sostegno previste a livello regionale o comunale);
r di non essere percettore di aiuti economici a qualsiasi titolo percepiti
r di percepire aiuti economici nel corrente mese da ____________________ per un importo non superiore a € 100 mensili
che i componenti del proprio nucleo familiare, oltre al/lla sottoscritto/a, sono i seguenti:
| Cognome e nome | Luogo e data di nascita | Grado di parentela |
Dichiara la presenza di particolari condizioni che accrescono il livello di fragilità familiare ( presenza minori al di sotto di anni tre; intolleranze alimentari)
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A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
A seguito dell’accettazione della domanda verranno indicate le modalità con cui si potrà beneficiare dei buoni spesa.
Il sottoscritto dichiara inoltre:
di aver preso atto che i dati personali, verranno trattati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GDPR e del D.Lgs. 196/2003 – CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI e con la presente ne autorizza l’utilizzo.
Si precisa che le dichiarazioni sostitutive di certificazione dei requisiti, rilasciate dai richiedenti ai sensi del DPR 445/2000, potranno essere oggetto di controllo e verifiche con la collaborazione degli organi competenti.
Data _____________
Firma _________________________
Si allega copia di un valido documento di riconoscimento.